اثر پنهان فشار خون بر روی بچه ها

درسته من پزشک نیستم ولی به بچه ها خیلی علاقه مندم. بچه هایی که به دست بزرگترها به کلی فراموش شده اند. این روزها مورد خشم و دعوا و بی مهری پدر و مادرهاشون قرار میگیرن و صد البته گاهی برای جبران ، پدر یا مادر کارتشون رو در اختیار بچه قرار میدن تا بچه  بره خرید کنه جاش خوب شه. کریس و برادلی اوئینگ در جولای ۲۰۲۳ در حال تعطیلات نزدیک دریاچه میشیگان بودند که پسر ۱۵ ساله‌شان، نیت، شروع به گفتن کرد که قلبش تند می‌تپد و او "احساس راحتی نمی‌کند." نیت که به همراه خواهر دوقلویش، کاته، از اتیوپی به فرزندی پذیرفته شده بود، قرار بود به دبیرستان برود و در تیم فوتبال امتحان بدهد. یکی از الگوهای او، لبران "برونی" جیمز جونیور ۱۸ ساله، به تازگی دچار ایست قلبی شده و در حین تمرین بسکتبال به زمین افتاده بود. این خبر در همه شبکه‌های اجتماعی پخش شده بود.

کریس و برادلی، که در سینسیناتی زندگی می‌کنند، علائم پسرشان را به اضطراب نسبت دادند. بعد از همه، نیت لاغر بود و با اینکه در کلاس دوم مبتلا به ADHD تشخیص داده شده بود، از آن زمان معاینات سلامتی نرمال داشت. اما یک روز وقتی او از سرگیجه و احساسات غیرعادی در قفسه سینه‌اش گزارش داد، به دنبال کمک رفتند. با این حال، بازدیدهایشان از پرستار مدرسه، سپس پزشک متخصص اطفال و یک متخصص قلب و عروق با اطمینان اینکه قلب نیت نرمال و سالم است به پایان رسید.

برای اطمینان، متخصص قلب از نیت خواست که برای ۲۴ ساعت یک مانیتور فشار خون متحرک (ABP) بپوشد که در بیمارستانهای ایرانی از آن به نام -هولتر- یاد میشود. اما دستگاه malfunction شد و زنگ‌های پشت سر هم آن نیت را بیشتر تحت فشار قرار داد و به جایی رسید که او از تکرار این فرآیند خودداری کرد. کریس سعی کرد فشار خونش را به صورت دستی در خانه اندازه‌گیری کند. نتایج نامشخص بود. تا ژانویه ۲۰۲۴ که یک متخصص قلب دوم نیت را قانع کرد که دوباره از مانیتور ABP استفاده کند. این بار نشانه‌های واضحی از فشار خون بالا (فشار خون بالا) نشان داد.

نیت و کاته اوئینگ دوقلو هستند، اما فقط نیت فشار خون بالایی دارد و این برای پزشکان عجیب بود.

"بزرگترین چالش فقط پیدا کردن این بود که چه مشکلی وجود دارد. تشخیص بسیار طول کشید."

کریس اوئینگ

"پزشکان و پرستاران فرض می‌کنند که شما می‌دانید اعداد فشار خون به چه معناست،" برادلی اوئینگ می‌گوید. "آن‌ها ما را با یک مانیتور به خانه می‌فرستادند و توضیح می‌دادند که چه کار کنیم، اما ما هنوز نمی‌دانستیم دقیقا چه چیزی را باید جستجو کنیم. آیا این بالا است؟ آیا این پایین است؟ ما ناآگاهانه سوار هواپیما شدیم."

نیت اکنون تحت داروهای فشار خون است و بهتر شده است.

"بزرگترین چالش فقط پیدا کردن این بود که چه مشکلی وجود دارد،" می‌گوید کریس اوئینگ، که خرسند است که هیچ چیز جدی در این ماه‌های گذشته برای نیت پیش نیامد.

"تشخیص خیلی طول کشید. ای کاش کسی ما را بیشتر درباره فشار خون بالا و نحوه بروز آن در کودکان آموزش داده بود."

آمار نگران‌کننده

طبق اعلام آکادمی پزشکی اطفال ایالات متحده (AAP)، تا ۵٪ از کودکان و نوجوانان زیر ۱۸ سال ممکن است مبتلا به فشار خون بالا باشند. این به معنای ۳.۶ میلیون کودک با یک وضعیت جدی است که قبلاً عمدتاً در بزرگسالان مسن‌تر دیده می‌شد. و ۱۰٪ دیگر، یا ۷.۳ میلیون، ممکن است فشار خون بالا داشته باشند که آن‌ها را در معرض خطر ابتلا به فشار خون بالا در آینده قرار می‌دهد. (فشار خون بالا بیشتر از حد نرمال اما کمتر از فشار خون بالا است.) این آمار چهار برابر بیشتر از ۳۰ تا ۴۰ سال پیش است.

علل واضح هستند.

نرخ چاقی کودکان از ۵٪ در اواخر دهه ۱۹۷۰ به ۱۹.۷٪ در ۲۰۲۰ افزایش یافته است، طبق نتایج منعکس شده در CDC.

این یک عامل خطر عمده برای فشار خون بالا است، همانطور که تغذیه نامناسب، سبک زندگی بی‌تحرک، مصرف بیش از حد سدیم، خواب نامناسب، نوشیدنی‌های انرژی‌زا پر از شکر و کافئین، و (همانطور که در مورد نیت احتمالاً صدق می‌کند) ژنتیک می‌باشند. تمامی این عوامل می‌توانند به طور مزمن فشار خون را افزایش دهند.

در مارس ۲۰۲۳، انجمن قلب آمریکا (AHA) یک بیانیه علمی منتشر کرد که فشار خون بالا در کودکان را یک "وضعیت شناسایی نشده" نامید و به کارکنان پزشکی (و والدین) درباره شایع بودن آن و چگونگی تشخیص و درمان دقیق آن هشدار داد.

بونیتا فالکنر، MD، که رهبری تیم متخصصان نویسنده بیانیه AHA را بر عهده داشت، نگران است. "در اصل، بسیاری از این کودکان یک پروفایل پزشکی دارند که قبلاً شبیه به پدربزرگ و مادربزرگ‌هایشان است،" فالکنر، استاد بازنشسته پزشکی و اطفال در دانشگاه توماس جفرسون که به مدت ۲۰ سال فشار خون بالا در کودکان را مطالعه کرده است، می‌گوید.

پیری عروق زودرس

"مشکل با کودکان دارای فشار خون بالا یا فشار خون بالا این است که بار فشاری را برای مدت طولانی‌تری به سیستم‌های قلبی عروقی و کلیه‌های آن‌ها اضافه می‌کند،" فالکنر می‌گوید. "این کودکان در حال حاضر علائم پیری عروقی را نشان می‌دهند، به این معنا که عروق آن‌ها کمی سفت‌تر و عضله‌های قلب‌شان کمی بزرگتر است. خوشبختانه، فشار خون بالا می‌تواند از طریق تغییرات سبک زندگی (شامل تغذیه بهتر، ورزش بیشتر و کاهش وزن) و در صورت لزوم دارو، مدیریت و حتی معکوس شود. این ابتدا نیاز به آگاهی از مشکل دارد و سپس تشخیص زودهنگام و دقیق — که دو موردی است که AAP می‌گوید وجود ندارد.

"تشخیص در تا ۷۵٪ از بیماران اطفال در محیط‌های مراقبت‌های اولیه از دست می‌رود،" AAP در راهنماهای ۲۰۱۷ خود در مورد فشار خون بالا در کودکان اعلام کرد. بیانیه جدیدتر AHA نشان می‌دهد که پیشرفت کند بوده است.

یک معاینه روتین که اغلب نادیده گرفته می‌شود

قبل از اواسط دهه ۱۹۷۰، پزشکان به طور معمول فشار خون را در کودکان بدون علائم اندازه‌گیری نمی‌کردند. "فرض بر این بود که کودکان فشار خون بالا ندارند،" فالکنر می‌گوید. از سال ۲۰۱۷، AAP توصیه کرده است که این اقدام بخشی روال از معاینات سالانه سلامتی از سن ۳ سالگی باشد.

اما این روش به اندازه‌ای که ممکن است به نظر برسد، متداول نیست.

مارگارت سالومون، MD، پزشک اطفال و متخصص داخلی در مرکز بهداشت ردوود در سالت لیک سیتی، یوتا است. از سال ۲۰۰۵، او به جمعیتی از بیماران با تنوع قومی و غالباً از نظر اقتصادی disadvantaged رسیدگی کرده است. با وجود تلاش‌های او برای افزایش آگاهی در مورد این "بیماری خاموش" از طریق تشخیص دقیق، آموزش و مدیریت، "بسیاری از این کودکان دارای مشکلات فشار خون به بزرگسالان دارای فشار خون بالا تبدیل می‌شوند،" او می‌گوید. "من مدت کافی اینجا بوده‌ام تا تکامل را ببینم."

بدست آوردن اندازه‌گیری دقیق از نوجوانان چالش‌برانگیز است. سالومون می‌گوید،

"آن‌ها از مدرسه با عجله خودشان را به مراکز می رسانند، آن‌ها اینجا هستند تا واکسن بزنند، آن‌ها عصبی هستند، نمی‌توانند ساکن بمانند ... بنابراین ما غالباً با مسائل اندازه‌گیری مواجه هستیم."

این اولین مانع است. برخی از پزشکان پرمشغله، که می‌توانند تا ۲۵ بیمار را در روز با خانواده‌هایشان ببینند، ممکن است یک خوانش بالا را به اضطراب نسبت دهند (به اصطلاح "فشار خون بالا لباس سفید") و آن را نادیده بگیرند، یا فقط یادداشتی بنویسند تا در معاینه سلامت بعدی کودک دوباره بررسی شود.

"در مرکز ما همیشه یک اندازه‌گیری اولیه اتوماتیک فشار خون انجام می‌دهیم،" سالومون می‌گوید. "اگر غیرعادی باشد، کمی صبر می‌کنیم تا کودک کمتر مضطرب باشد و دو اندازه‌گیری دستی انجام می‌دهیم. سپس میانگین سه اندازه‌گیری را حساب می‌کنیم."

مانع دوم تعیین معنای آن عدد است. زیرا عروق خون کودکان به طور کلی کوچکترند، سطوح فشار خون مورد استفاده برای تفکیک نرمال از غیرنرمال در بزرگسالان به افراد زیر ۱۳ سال اعمال نمی‌شود. پزشکان باید تعیین کنند که کودک در چه صدک قرار دارد بر اساس سن، جنس و قد، سپس به یک جدول استاندارد مشاوره کنند تا دسته فشار خون آن‌ها را تعیین کنند. برای نوجوانان، نقاط عطف همانند بزرگسالان است.

این فرآیند ساده نیست. "کودکان مثل سازمان‌های پویا هستند،" سالومون می‌گوید. "آن‌ها در حال رشد و تغییر هستند، بنابراین شما باید جداول مختلفی را برای ارزیابی فشار خون آن‌ها بررسی کنید. من همیشه آن را کمی گیج‌کننده دریافتم." حتی فالکنر با دهه‌ها تجربه نیز اعتراف می‌کند که این می‌تواند برای پزشکان، نه به ذکر والدین، زمان‌بر و گیج‌کننده باشد.

استفاده از فناوری برای ساده‌سازی تشخیص

برای افزایش کارایی، سالومون به توسعه و پیاده‌سازی "هشدار بهترین شیوه" در مرکز بهداشت خود کمک کرده است. این سیستم با حمایت بخش IT در سیستم بهداشت دانشگاه یوتا ایجاد شده و تمام این فرآیند را اتوماتیک می‌کند. نحوه عملکرد آن به این صورت است:

وقتی اندازه‌گیری اولیه فشار خون غیرعادی باشد، یک هشدار در صفحه کامپیوتر ظاهر می‌شود و به دستیار پزشکی می‌گوید که دو اندازه‌گیری دستی دیگر (یکی با استتوسکوپ و یکی با کاف فشار خون) در اواخر معاینه انجام دهد. پس از انجام این، برنامه به طور خودکار میانگین سه اندازه‌گیری را محاسبه کرده و نتیجه را بر اساس سن، جنس و قد کودک تحلیل می‌کند. هنگامی که نیاز به اقدام بیشتری باشد، یک نمودار بر روی صفحه نمایش نشان‌دهنده توصیه‌های AAP برای درمان ظاهر می‌شود. این برنامه حتی به طور خودکار یک معاینه پیگیری را در چند هفته یا چند ماه دیگر با پزشک متخصص اطفال یا یک متخصص برنامه‌ریزی می‌کند.

"این کمک می‌کند تا مطمئن شویم که هیچ چیز از دست نمی‌رود،" سالومون می‌گوید.

سیستم هشدار بهترین شیوه با استفاده از نرم‌افزار Epic ساخته شده است - یک سیستم سوابق بهداشتی الکترونیک متداول در بیمارستان‌ها، مطب‌های پزشکی و کلینیک‌های بهداشتی - طبق دستورالعمل‌های AAP. سالومون می‌گوید که احتمالاً می‌توان آن را به راحتی در مکان‌های دیگر تکرار کرد.

والدین چه کاری می‌توانند انجام دهند

تا زمانی که برنامه‌هایی مانند سیستم هشدار بهترین شیوه به طور گسترده‌تر مورد استفاده قرار گیرد، سالومون و فالکنر توصیه می‌کنند که والدین برای سلامت فرزندشان در این موضوع مهم به عنوان حامیان عمل کنند. نصیحت آن‌ها: اگر فشار خون فرزندتان در خانواده‌تان وجود دارد، تردید نکنید که از آن‌ها بخواهید فشار خون فرزندتان گرفته شود. و اگر پرستار یا دستیار پزشکی فقط اندازه‌گیری را بدون هیچ توضیحی بیان کرد، در خواست توضیح کنید.

"نپذیرید، 'اوکیه،'" فالکنر می‌گوید. "از عدد و اینکه آن در چه درجه‌ای از صدک یا سن کودک قرار دارد، بپرسید. اگر کمی بالا است، از پزشک بپرسید که آیا به آزمایش‌های بیشتری نیاز است یا چه کار دیگری می‌توان انجام داد."

"تغییرات ساده در سبک زندگی مانند بیشتر فعال شدن به عنوان یک خانواده و انتخاب‌های غذایی سالم‌تر می‌تواند تفاوت بزرگی ایجاد کند."

-مارگارت سالومون، MD

این موضوع در جهت مخالف هم کار می‌کند. زمانی که جنیفر برایایت از هلرتون، پنسیلوانیا، پسر ۱۲ ساله‌اش، آستین، را برای چکاپ سالانه‌اش برد، فشار خون اولیه او ۱۳۰/۹۰ بود.

"پرستار با چهره‌ای مضطرب به من نگاه کرد و شروع به صحبت درباره خطرات فشار خون بالا کرد،" برایایت می‌گوید. "من با آرامش پرسیدم آیا می‌تواند دوباره اندازه‌گیری کند. سپس به آستین روی آوردم و توضیح دادم که فشار خون می‌تواند در حین صحبت کردن یا تحت استرس خواندن بالا باشد. بنابراین از او خواستم که آرامش بگیرد، پاهایش را روی زمین بگذارد، چشم‌هایش را ببندد و چند نفس عمیق بکشد. وقتی پرستار دوباره فشار خونش را اندازه‌گیری کرد، نرمال بود. او فقط نگران بود."

برایایت اکنون به آستین یادآوری می‌کند که در هر ویزیت دکتر یا هر وقت که احساس استرس می‌کند، تمرینات تنفسی انجام دهد، حتی در مدرسه. "در نهایت این یک فرصت آموزش عالی بود،" او می‌گوید، "و فشار خون او از آن زمان طبیعی بوده است."

اگر فرزندتان با فشار خون بالا یا فشار خون بالا تشخیص داده شود، سالومون والدین را تشویق می‌کند که مثبت بمانند. "نپذیرید، 'اوه خدای من، فرزندم فشار خون بالا دارد و قرار است برای بقیه عمرش بیمار باشد،'" او می‌گوید. "بله، این یک بیماری مزمن است، اما ما چیزهای زیادی درباره‌اش می‌دانیم و می‌تواند با موفقیت مدیریت شود. تغییرات ساده در سبک زندگی مانند بیشتر فعال شدن به عنوان یک خانواده و انتخاب‌های غذایی سالم‌تر می‌تواند تفاوت بزرگی ایجاد کند،" نه تنها برای فشار خون آن‌ها بلکه همچنین برای هر جنبه دیگر از سلامتی آن‌ها - اکنون و برای سال‌های آینده.

منبع: webmed